Violent Night : Le quasi crash du vol United Airlines 811

Amiral Cloudberg

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Remarque : cet accident figurait auparavant dans l'épisode 40 de la série sur les accidents d'avion du 9 juin 2018, avant l'arrivée de la série sur Medium. Cet article est écrit sans référence et remplace l'original.

Le 24 février 1989, un vol de nuit de routine vers la Nouvelle-Zélande s'est soudainement transformé en un cauchemar inimaginable lorsque 32 mètres carrés de son fuselage se sont arrachés à 23 000 pieds au-dessus du Pacifique. Cinq rangées de sièges contenant neuf passagers ont été soufflés dans la nuit, pour ne plus jamais être revus. Pour les 346 autres qui restaient, les 20 minutes suivantes deviendraient une bataille désespérée pour la survie, alors que les pilotes se battaient pour faire atterrir leur avion accidenté avec deux moteurs en panne, une aile endommagée, plusieurs systèmes inopérants et, bien sûr, un trou béant dans le flanc de l'avion.

En fin de compte, grâce à une démonstration remarquable de sens de l'air, ils ont réussi, graissant l'avion sur la piste à Honolulu. Mais le mal était déjà fait. Neuf personnes sont portées disparues et présumées mortes, tandis que des dizaines ont été blessées. Il appartiendrait au National Transportation Safety Board de déterminer ce qui a causé cette catastrophe en vol et d'empêcher qu'elle ne se reproduise.

La cause immédiate, mise en évidence par les dommages eux-mêmes, était l'ouverture en vol de la porte de soute avant, entraînant une décompression explosive massive. Mais pourquoi la porte s'était-elle ouverte ? Était-il correctement verrouillé pour commencer, ou s'était-il d'une manière ou d'une autre déverrouillé tout seul ? Pourquoi les serrures ne l'ont-elles pas empêché de s'ouvrir ? En essayant de répondre à ces questions, le NTSB devrait plonger dans un trou de lapin de bulletins de service antérieurs, d'incidents négligés, de documents de l'entreprise et de décisions réglementaires, qui pointaient tous vers une conclusion inquiétante : que la conception de la porte était vulnérable, et Boeing et la FAA auraient dû le savoir. Mais sans la porte elle-même, ils ne pouvaient pas dire avec certitude ce qui l'avait fait s'ouvrir - jusqu'à ce que, plus de deux ans plus tard, la découverte de la porte au fond du Pacifique fasse exploser l'affaire, renversant certaines des hypothèses du NTSB. sur ce qui n'allait pas.

◊◊◊

Juste après minuit le 24 février 1989, l'équipage d'un Boeing 747 de United Airlines s'est présenté à l'aéroport d'Honolulu, Hawaï, rafraîchi et prêt à se remettre au travail après une agréable escale de 34 heures au paradis. Malgré l'heure tardive, le terminal était bondé, avec un effectif presque complet de 337 passagers alignés à la porte du vol 811 à destination d'Auckland, en Nouvelle-Zélande et de Sydney, en Australie. Beaucoup étaient des Néo-Zélandais et des Australiens rentrant chez eux après des vacances ; d'autres étaient des Américains dont les vacances commençaient à peine. Certains (dont au moins un individu particulièrement malchanceux) avaient accepté une incitation à prendre le vol 811 après qu'un vol direct plus rapide de Los Angeles à Auckland ait été surréservé. Cette décision les a fait passer d'un 747 plus récent et à plus longue portée au premier modèle vieillissant et usé 747–100 opérant le vol 811. Immatriculé N4713U, l'avion était l'un des premiers 747 jamais construits et avait été livré à United. Compagnies aériennes nouvelles en novembre 1970. Bien que son âge commençait à se faire sentir, United n'avait pas l'intention de le retirer de si tôt.

En plus des 337 passagers, le vol 811 comportait un équipage de 18 personnes, dont 15 agents de bord et trois pilotes. Aux commandes se trouvait le capitaine David Cronin, 59 ans, un aviateur vétéran qui avait "tout volé" - selon ses propres termes - et totalisait plus de 28 000 heures de vol, un nombre remarquable que de nombreux pilotes n'atteindront jamais. Il avait deux vols ou deux mois avant sa retraite, selon la source, et volait pour United depuis 1954, avant que la société n'acquière son premier avion de ligne à réaction. Il était accompagné d'un premier officier expérimenté, Gregory Slader, 48 ans, qui totalisait 14 500 heures de vol assez impressionnantes, mais qui était nouveau sur le 747. Enfin, l'équipage était complété par l'ingénieur de vol de 46 ans, Randall Thomas, dont 20 000 heures d'expérience le plaçaient seulement un ou deux rangs en dessous de son vénéré capitaine. Tout compte fait, les passagers du vol 811 n'auraient pas pu rêver d'un meilleur équipage.

◊◊◊

Une fois que tous les passagers étaient à bord, tous les sacs avaient été sécurisés dans la soute et le carburant pour le voyage de huit heures avait été chargé dans les réservoirs, le vol 811 a roulé et a décollé d'Honolulu à 1 h 52 heure locale. . En s'éloignant de l'île, les pilotes ont observé des orages au loin, ils ont donc décidé de laisser les panneaux de ceinture de sécurité allumés, juste au cas où ils rencontreraient des turbulences. Ils n'avaient aucune idée que cette simple action sauverait la vie de beaucoup.

Dix-sept minutes après le début du vol, montant maintenant vers 23 000 pieds, les agents de bord étaient sur le point de commencer leur service de boissons lorsque les passagers du côté droit de la section avant de la classe affaires sur le pont inférieur ont entendu un bruit étrange quelque part sous leurs pieds. Quelques instants plus tard, il y eut un bruit sourd, assez puissant pour être entendu dans le cockpit. "Qu'est-ce que c'était que ça ?" demanda le capitaine Cronin.

L'ingénieur de vol Thomas a à peine eu le temps de répondre. "Je ne sais pas", a-t-il dit – puis l'avion a été secoué par une explosion fracassante.

Dans la section classe affaires, le côté droit de l'avion s'est ouvert en une fraction de seconde, déchirant un immense trou dans le fuselage. Le sol s'est effondré sous les sièges doubles du côté droit des rangées 8 à 12, qui ont instantanément disparu dans le vide hurlant avec leurs occupants. Les débris ont volé en arrière et ont percuté toutes les surfaces imaginables, parsemant les moteurs №3 et №4 et les bords d'attaque de l'aile droite, du stabilisateur horizontal et de la dérive verticale. À l'intérieur de la cabine, l'air sous pression s'est frayé un chemin à travers le trou, arrachant tout ce qui n'était pas cloué, et certaines choses qui l'étaient. Les objets lâches ont volé en avant à une vitesse immense; panneaux arrachés du plafond; les bacs suspendus se sont ouverts et ont dégorgé leur contenu. Un brouillard blanc apparut soudain dans les allées, et les lumières s'éteignirent, plongeant la cabine dans l'obscurité. Le seul bruit était le rugissement dévorant et indescriptible du vent.

Un instant, le capitaine Cronin crut que tout était fini. À peine dix semaines plus tôt, le vol Pan Am 103 avait été explosé par une bombe au-dessus de Lockerbie, en Écosse, envoyant le cockpit sectionné plonger au sol avec l'équipage de conduite à l'intérieur, et pendant un instant, il a pensé que lui aussi avait suivi le chemin de son collègues de la Pan Am. Mais alors que la brume se dissipait et que le bruit passait d'incompréhensible à simplement assourdissant, il reprit ses esprits et réalisa que malgré ses peurs, l'avion volait toujours.

Pendant 21 secondes, l'enregistreur vocal du poste de pilotage a cessé d'enregistrer, avant qu'il ne se rallume, ainsi que les lumières de la cabine, lorsque l'alimentation de secours s'est déclenchée. À ce moment-là, les pilotes essayaient déjà de résoudre le problème. "Le moteur -" commença à dire quelqu'un.

"D'accord, euh, on dirait que nous avons perdu [le] moteur numéro trois", a déclaré le premier officier Slader, faisant un rapport au contrôle du trafic aérien. "Et euh, nous descendons rapidement, nous revenons."

"United 811 heavy, roger, gardez le centre informé", a déclaré le contrôleur.

"Appelez l'hôtesse de l'air à l'arrière", ordonna le capitaine Cronin. "[Nous allons vers le bas."

"Nous avons perdu le numéro trois", a répété l'ingénieur de vol Thomas.

"D'accord, descente d'urgence", a déclaré Cronin. Reconnaissant qu'une décompression explosive s'était produite et qu'il n'y avait pas assez d'oxygène pour soutenir les passagers et l'équipage pendant longtemps à 23 000 pieds, Cronin avait déjà mis l'avion dans une descente d'urgence abrupte, plongeant à la recherche d'air respirable, tout en lançant simultanément un virage à 180 degrés vers Honolulu.

"United 811 heavy, nous effectuons une descente d'urgence", a rapporté le premier officier Slader.

"United 811 heavy, roger", a déclaré le contrôleur.

"Mettez votre masque, Dave", a dit Slader à son capitaine.

Les trois pilotes ont mis leurs masques à oxygène, pour découvrir que rien ne passait. "Je ne peux pas avoir d'oxygène", a déclaré Cronin.

« Ça va ? Est-ce que tu prends de l'oxygène ? » Slader a demandé. "Nous n'obtenons pas d'oxygène."

"Non, je ne reçois pas d'oxygène non plus", a déclaré l'ingénieur de vol Thomas.

Les pilotes venaient juste de découvrir que l'explosion avait détruit l'approvisionnement en oxygène, non seulement pour eux, mais aussi pour les passagers et les agents de bord. Cet échec contribuait à des scènes de pandémonium dans la cabine, où le vent hurlant balayait les allées, jetant des objets dans toutes les directions alors que les passagers et l'équipage cherchaient de l'air. Un agent de bord a couru jusqu'au poste d'équipage le plus proche, pour constater qu'aucune bouteille d'oxygène n'y était installée. Les masques à oxygène de certains passagers ne s'étaient pas déployés; d'autres les ont tirés vers le bas et les ont mis, seulement pour découvrir qu'aucun oxygène ne circulait. À bout de souffle et incertains de ce qui se passait, certains des agents de bord étaient au bord de la panique. L'énorme trou dans le fuselage était clairement visible de toute la cabine avant, et on ne savait pas jusqu'où allaient les dégâts; en fait, certains membres d'équipage de cabine ont commencé à craindre que le cockpit du pont supérieur n'ait été détruit et que l'avion ne soit hors de contrôle. Si tel était le cas, alors ils ne pouvaient rien faire - mais même ainsi, ils avaient un travail à accomplir et ce n'était pas le moment d'abandonner.

Invoquant leur bravoure, les agents de bord ont décidé de préparer les passagers à un atterrissage forcé en mer. Le chef de cabine a tenté de diffuser des instructions sur le système de sonorisation, mais cela n'a pas fonctionné. Passant au plan B, ils ont opté pour les mégaphones de secours, mais il n'y en avait que deux - pas assez pour que les 15 agents de bord se fassent entendre dans toute la cabine. La plupart d'entre eux ont été contraints de revenir au plan C, qui consistait à se tenir debout dans les allées et à mimer les instructions, tout en tenant une carte de sécurité et en faisant frénétiquement des gestes pour que les passagers la lisent.

Heureusement pour les passagers et l'équipage, la descente d'urgence a eu l'effet escompté, et bientôt l'avion s'est approché d'altitudes plus vivables.

"La cabine est de quinze", a fait remarquer l'ingénieur de vol Thomas, notant que la pression à l'intérieur de la cabine équivalait à 15 000 pieds.

"United 811 heavy, dites votre altitude maintenant", a demandé le contrôleur.

"United 811 heavy, nous sommes hors de quinze virgule cinq", a déclaré le premier officier Slader. Se tournant vers le Capitaine, il dit : « Suivez la procédure pour le numéro trois ? Je pense que nous avons fait sauter une porte ou quelque chose comme ça.

"Dites aux hôtesses de l'air de se préparer à une évacuation", ordonna le capitaine Cronin. Se retournant vers le mécanicien navigant, il dit : « Nous n'avons aucune indication d'incendie ?

« Non, je n'ai rien », dit Thomas.

"D'accord, nous avons perdu le numéro trois", a de nouveau confirmé Cronin.

"Il n'y a pas de N1", a déclaré Slader, faisant référence à la vitesse de rotation du ventilateur. Les instruments ont clairement montré que le moteur №3 ne produisait pas de puissance. Bien qu'il n'y ait pas eu d'alarme incendie, les passagers du côté droit pouvaient également voir que ce moteur tirait en fait des flammes à l'avant et à l'arrière, tandis que le №4 semblait également être dans une situation désespérée, avec une colonne de feu traînant derrière presque aussi loin que la queue. Les deux moteurs avaient clairement ingéré des débris, causant d'énormes dégâts.

« Fermons-le », décida Cronin. "Il n'y a pas de N1."

Le premier officier Slader a rapidement parcouru la liste de contrôle d'arrêt du moteur, réduisant le carburant à №3. "Cela a arrêté la vibration de toute façon," commenta-t-il.

Parlant par radio du contrôle du trafic aérien, Slader a ensuite déclaré: "Centre, United 811 heavy, nous allons nous stabiliser à 9 000 ici pendant que nous évaluons notre problème, et euh, nous revenons directement à Honolulu."

"United 811 heavy, roger, tenez le centre informé", a déclaré le contrôleur.

Mais le capitaine Cronin et le premier officier Slader savaient que se stabiliser à 9 000 pieds pourrait être plus difficile qu'il n'y paraissait. Les commandes ne répondaient pas normalement à leurs entrées, encore plus qu'elles ne s'y attendraient avec un moteur en panne. "Je pense que nous avons perdu le, euh – c'est comme l'avant-garde du nombre…", a commencé à dire Slader.

"Nous pourrions avoir des dégâts là-bas", a convenu Cronin. Si seulement il savait !

"Nous avons eu 180 000 livres [de carburant]", a souligné Thomas, essayant d'attirer l'attention des pilotes sur le fait que l'avion était bien au-dessus de sa masse maximale à l'atterrissage. Ils auraient besoin de vider du carburant ou de risquer de casser le train d'atterrissage au toucher des roues.

"Nous avons un problème de contrôle ici", a déclaré Cronin, toujours concentré sur des questions plus immédiates.

"Est-ce que nous?" Slader a demandé.

En arrière-plan, on pouvait entendre l'hôtesse de l'air du pont supérieur crier pour que les passagers prennent place.

"Commencez à vider le carburant", a déclaré Slader au mécanicien de bord.

"Je fais le dumping", répondit Thomas en ouvrant les vannes de largage de carburant.

"Nous avons un sacré problème de contrôle ici", a répété Cronin. "J'ai le gouvernail presque plein sur cette chose."

En effet, avec le moteur №3 arrêté, le №4 fonctionnant mal et des dommages au bord d'attaque de l'aile droite, il y avait une asymétrie massive en termes de poussée et de traînée, qui essayait de tirer l'avion durement vers la droite. . Le capitaine Cronin devait continuellement appliquer presque complètement le gouvernail gauche juste pour maintenir leur cap.

Pendant ce temps, le dépannage continuait.

"Tu vides aussi vite que tu peux ?" Slader a demandé à Thomas.

"Je laisse tout tomber", a déclaré Thomas.

"Ah, nous avons eu un problème avec [le] moteur numéro quatre", a déclaré Cronin.

"Ouais, le numéro quatre semble être sorti aussi," acquiesça Thomas.

"Eh bien, nous avons obtenu EGT [température des gaz d'échappement], nous avons obtenu N1", a déclaré Slader.

"La N1 semble faible", a souligné Thomas. "Vous n'avez pas tout."

Cela a mis le capitaine Cronin dans une situation difficile. Avec une charge presque pleine de passagers, de bagages et de carburant, le vol 811 était trop lourd pour maintenir l'altitude avec seulement deux moteurs en état de marche.

"D'accord, quel est l'EPR max pour le numéro deux, un et deux ?" Cronin a demandé, essayant de comprendre combien de puissance il pouvait extraire de leurs deux moteurs restants.

"Pouvez-vous maintenir 240 [noeuds]?" Slader a demandé.

"Ouais, à peine", a déclaré Cronin. Avec la poussée disponible, il était difficile d'aller beaucoup plus vite, mais s'ils ralentissaient, ils descendraient encore plus vite - ou pire, la diminution de la vitesse pourrait entraîner une réduction de l'autorité du gouvernail, provoquant une spirale de l'avion autour de ses moteurs morts.

"Oui, mais nous perdons de l'altitude", a poursuivi Slader.

"Je le sais," dit Cronin.

"Nous sommes tombés à 670 000 maintenant", a déclaré Thomas, informant les pilotes de leur poids brut. "Nous déversons cinq mille livres par minute."

Pendant ce temps, Slader a confirmé que le contrôleur les avait repérés sur le radar, puis a signalé : "D'accord, il semble que nous ayons perdu le moteur numéro trois, et nous n'obtenons pas la pleine puissance du numéro quatre. Nous sommes, euh, pas en mesure de maintenir l'altitude en ce moment. [Mais] nous larguons du carburant, donc je pense que nous allons pouvoir t - "

"United 811 heavy, je vous montre six miles zéro au sud d'Honolulu à ce moment", a déclaré le contrôleur.

La question était : à leur vitesse de descente, seraient-ils capables de couvrir ces 60 milles avant de toucher l'eau ? Les pilotes semblaient le penser, mais personne ne pouvait en être totalement sûr.

Maintenant, l'ingénieur de vol Thomas a dit: "Je n'ai encore parlé à personne, je n'ai pas pu les joindre. Tu veux que je descende pour vérifier?"

L'interphone étant apparemment inopérant, les pilotes n'avaient pas pu parler aux hôtesses de l'air et personne ne savait exactement ce qui se passait dans la cabine. Maintenant semblait être le meilleur moment pour le découvrir.

"Ouais, voyons ce qui se passe là-bas", a déclaré Cronin.

"Je pense que nous avons perdu un compresseur, mais euh…" dit Thomas, spéculant que peut-être une panne de moteur non contenue était la cause de leurs difficultés.

"Je ne peux pas tenir, je ne peux pas tenir l'altitude !" Cronin intervint.

« Ouais, je lui ai dit qu'on allait… » dit Slader.

"Quel est le maximum là-bas ?" dit Cronin. "J'ai la puissance de décollage sur ce truc !" Incroyablement, même avec les moteurs 1 et 2 à la puissance de décollage, ils descendaient toujours.

"Vous avez maintenant 250 nœuds", a déclaré Slader. "C'est bien. Sept mille, c'est -"

"Pas de débit de carburant, pas de débit de carburant sur [le] moteur numéro quatre", a déclaré Cronin.

"Comment pouvons-nous n'avoir aucun débit de carburant si nous avons du N1 et de l'EGT ?"

"Nous devons perdre du carburant comme un fou avec ce moteur numéro quatre", a déclaré Cronin. Se tournant vers Thomas, il demanda : « Vous avez la chose en équilibre sur le carburant ?

"Ah oui, le carburant est équilibré", a déclaré Thomas. Une fois sa tâche la plus urgente terminée, il a dit: "D'accord, je descends pour voir ce qui se passe."

"Allez-y, descendez et voyez ce qui se passe", a convenu Cronin. Pour la première fois depuis le début de l'urgence, Thomas s'est levé et a quitté le cockpit, complètement inconscient de l'ampleur de ce qu'il s'apprêtait à découvrir.

Entrant dans la cabine de première classe sur le pont supérieur, il remarqua immédiatement un grand trou dans le côté droit de l'avion, s'étendant jusqu'à la ligne de fenêtre. De nombreux panneaux de plafond avaient été abattus et des nervures et des limons exposés dépassaient de manière discordante dans l'espace. Tous les passagers semblaient aller bien, mais il était clair qu'il y avait plus de dégâts situés hors de vue.

Thomas se dépêcha de descendre les escaliers vers le pont inférieur, où, après avoir contourné le virage, il fut confronté à une incroyable scène de dévastation. Un gouffre immense et béant s'était ouvert dans le côté droit du fuselage, un trou assez grand pour y faire passer une voiture. Une partie du sol et plusieurs rangées de sièges manquaient, ayant disparu par la brèche. Des morceaux de la structure mutilée de l'avion battaient ouvertement au vent. Tout autour de lui, des passagers criaient, criaient, pleuraient et priaient, certains avec du sang coulant sur leurs visages là où ils avaient été frappés par des débris. Les agents de bord essayaient frénétiquement de faire passer tous les passagers dans des gilets de sauvetage. Les masques à oxygène se balançaient dans la brise. Des témoins se sont souvenus avoir vu Thomas devenir très pâle, prononcer le mot « baiser » et s'enfuir dans les escaliers.

Dans le cockpit, les pilotes avaient affaire au moteur №4, qui avait commencé à tomber en panne après que Cronin ait tenté d'augmenter la poussée. "Nous avons un incendie sur le côté droit", a déclaré Cronin, réagissant à une alarme incendie. "Nous sommes sur deux moteurs maintenant."

À ce moment-là, un ingénieur de vol essoufflé, Thomas, a fait irruption dans le cockpit. "Tout le côté droit…" s'exclama-t-il. "Tout le côté droit est parti d'environ celui en arrière, c'est juste ouvert, vous regardez juste à l'extérieur."

« Qu'est-ce que ça veut dire, morceaux… ? » Cronin a commencé à demander.

"On dirait une bombe", a déclaré Thomas.

"Fuselage -" intervint Slader.

"Oui, [le] fuselage, il est juste ouvert", a déclaré Thomas.

"D'accord, on dirait que nous avons une bombe qui a explosé du côté droit", a déclaré Cronin, essayant de résumer la situation. « Tout le côté droit est parti ? »

"D'environ celui de retour à, ah…"

"N'importe qui…?" demanda Slader, exprimant sans un mot son appréhension.

"Certaines personnes sont probablement parties, je ne sais pas", a déclaré Thomas. Il ne voulait pas le croire, mais il le savait ; il l'avait vu. Ce n'était pas seulement une urgence normale – des gens étaient déjà morts. Et s'ils ne pouvaient pas faire atterrir l'avion accidenté en un seul morceau, d'autres suivraient sûrement.

◊◊◊

Les minutes suivantes ont été un tourbillon d'activités, alors que les pilotes travaillaient avec le contrôleur et entre eux pour aligner leur avion pour une approche directe de la piste 8 gauche de l'aéroport international d'Honolulu. Le premier officier Slader a expliqué à l'ATC qu'une bombe avait explosé à bord, qu'une grande partie du côté droit de l'avion manquait, qu'ils avaient un incendie dans l'un de leurs moteurs et qu'ils auraient besoin de tout l'équipement médical qu'ils pourraient obtenir. Le contrôleur a à son tour interrompu tous les autres décollages et atterrissages et a fait rouler les camions de pompiers et les ambulances pour rencontrer le 747 paralysé. Pendant tout ce temps, les pilotes ont soigneusement configuré leur avion pour l'atterrissage, tout en essayant de rester dans une bande de vitesse étroite - assez rapide pour maintenir contrôle, mais suffisamment lent pour éviter de trop solliciter une cellule dont ils craignaient qu'elle ne se brise à tout moment. Et tandis qu'ils discutaient des volets, du train d'atterrissage, de la vitesse de décrochage, de la vitesse de manœuvre, de l'évacuation, et bien d'autres encore, l'avion n'arrêtait pas de descendre, chutant inexorablement vers le seuil de la piste, qu'ils le veuillent ou non.

Parfois, les pilotes semblaient moins confiants: "Je ne sais pas si nous allons y arriver", a déclaré le capitaine Cronin. "Je ne peux pas tenir l'altitude."

"D'accord, eh bien, nous avons 24 milles à parcourir et nous dérivons lentement, alors…", a déclaré Slader.

"Tu vas y arriver", intervint Thomas, ajoutant des encouragements.

Dans la cabine, les passagers ont aperçu les lumières des îles hawaïennes et, pour la première fois, ils ont ressenti la chaude bouffée d'espoir.

Les pilotes ont maintenant intercepté la pente de descente vers la piste et ont commencé la liste de vérifications d'approche bimoteur.

"Nous avons tous nos systèmes hydrauliques", a commenté Thomas.

"C'est un plus," répondit sèchement Cronin.

Slader a commencé à sortir les volets progressivement, tandis que Cronin a annoncé tout changement dans les caractéristiques de maniement de l'avion. À un degré, les volets fonctionnaient bien, mais à cinq degrés, un avertissement s'est déclenché, informant l'équipage que les volets s'étaient déployés de manière asymétrique. Les volets et les becs de la partie la plus à l'extérieur de l'aile droite avaient été endommagés et ne sortiraient pas. Les pilotes ont décidé de laisser les volets à dix degrés, bien en deçà de la position d'atterrissage normale, ce qui les obligerait à s'approcher à une vitesse de 210 nœuds - beaucoup plus rapide que la normale. Pour voler plus lentement, ils auraient dû étendre les volets plus loin, permettant aux ailes de générer plus de portance, mais avec une asymétrie, il serait dangereux de le faire.

Dans les derniers instants, la piste s'est dégagée à travers les nuages, le train d'atterrissage s'est déployé sans encombre et tout semblait en ordre. L'ingénieur de vol Thomas a pris le système de sonorisation - qui, par miracle, fonctionnait maintenant - et pour la première fois, a fait une annonce aux passagers: "Avez-vous environ deux minutes avant d'atterrir", a-t-il dit. "Nous évacuerons au toucher des roues, une fois que nous nous serons arrêtés."

Le crépitement de la conversation se poursuivit à un rythme effréné. Vitesse, pente de descente, freins, inverseurs…

"Cent pieds", cria Thomas. « Cinquante pieds. Trente. Dix !

À une vitesse de 190 nœuds, le vol 811 a franchi le seuil de piste et s'est posé avec une grâce inattendue. Le capitaine Cronin a appuyé sur les freins et activé les inverseurs de poussée sur les moteurs 1 et 2, maintenant l'avion droit sur l'axe. Et juste comme ça, l'énorme 747 s'est lentement arrêté. Alors que la dernière sensation de mouvement a cédé la place à une immobilité bénie, 346 personnes ont poussé un soupir de soulagement collectif. Malgré une grande adversité, ils avaient réussi.

◊◊◊

L'évacuation s'est déroulée aussi bien qu'elle aurait pu, car tous les passagers et membres d'équipage survivants ont sauté sur les toboggans et dans les bras en attente des premiers intervenants. Au total, 38 personnes ont été blessées, dont environ la moitié lors de l'évacuation, et tout le monde finira par se rétablir complètement. Les derniers à partir ont été les pilotes, qui se sont immédiatement dirigés vers le côté droit de l'avion pour constater les dégâts. Ce qu'ils y ont vu leur a coupé le souffle.

Du milieu du pont supérieur jusqu'au bas de la porte de soute avant, le fuselage avait été arraché sur une zone de 3 à 4 mètres de large et 9 mètres de haut, totalisant 32 mètres carrés. Les sièges G et H des rangées 8 à 12 avaient disparu, tout comme le plancher en dessous, ainsi que toute la porte de soute et tout le contenu de la soute avant. Plus en arrière, l'aile droite avait été sévèrement grêlée par des impacts de débris, et en fait un morceau d'un conteneur de fret a été retrouvé empalé dans le bord d'attaque. Les moteurs №3 et №4 ont été gravement endommagés, leurs pales de soufflante ayant été mâchées en lambeaux après avoir ingéré des débris. Encore plus loin en arrière, des bosses et des éraflures sur le stabilisateur horizontal et le côté droit du stabilisateur vertical montraient que des débris volants les avaient également frappés - heureusement, ne leur infligeant qu'un coup d'œil, ou le contrôle aurait facilement pu être perdu.

D'autres dommages ont été constatés à l'intérieur de la cabine, où de nombreux panneaux manquaient, les poutres du plancher s'étaient déformées, les sièges étaient tachés de sang et des débris étaient coincés dans toutes les crevasses imaginables. Mais le détail peut-être le plus frappant était une plaque de la cuisine qui avait été arrachée vers le trou avec une telle force qu'elle s'était enfoncée dans le mur de la cabine.

Quant aux neuf malheureux occupants des sièges disparus, leur sort ne supportait guère la contemplation. Les films hollywoodiens pourraient donner une mauvaise impression – il n'y aurait pas eu de saisies et de cris frénétiques alors qu'ils étaient lentement aspirés hors de l'avion, comme le grand écran pourrait vous le faire croire. Au lieu de cela, ils étaient là un moment et partis le lendemain. Un passager assis juste derrière la brèche l'a résumé succinctement : "Tout s'est passé si vite", a-t-il dit, "personne ne l'a vraiment vu."

Huit des passagers ont été éjectés toujours dans leurs sièges, mais il a été noté qu'une des victimes était en fait assise de l'autre côté de l'allée, dans le siège 9F, qui était toujours attaché à l'avion; cette personne aurait probablement survécu si elle avait correctement bouclé sa ceinture de sécurité. Par conséquent, si jamais vous avez besoin d'une incitation à obéir au panneau de ceinture de sécurité, ne cherchez pas plus loin.

Les enquêteurs découvriraient également que tous les passagers disparus n'étaient pas allés très loin. Dans une sombre tournure, des restes humains fragmentés ont été retrouvés à l'intérieur du moteur №3, indiquant qu'au moins un passager a été projeté directement dans le turboréacteur, mourant instantanément. Selon votre point de vue, être ingéré dans le moteur aurait peut-être été préférable à l'alternative, qui était une plongée de quatre minutes dans l'océan Pacifique. Dans tous les cas, la probabilité de survivre à la chute était nulle, et bien que les garde-côtes aient passé 48 heures à rechercher les corps des victimes, aucun n'a jamais été retrouvé.

◊◊◊

Lorsque les enquêteurs du National Transportation Safety Board sont arrivés sur les lieux pour examiner l'avion, il est rapidement devenu évident que la porte de soute elle-même était presque certainement la source du problème. La porte s'était soigneusement séparée de son cadre sans laisser grand-chose derrière elle, à l'exception de l'espace en forme de porte où elle se trouvait auparavant. De plus, aucune des zones endommagées du fuselage ne présentait de signes de fatigue du métal ou d'autres problèmes structurels. Et malgré la conviction initiale de l'équipage qu'ils avaient été victimes d'une attaque terroriste, aucune preuve d'une bombe n'a été trouvée. Au lieu de cela, il est apparu que lorsque l'avion a franchi 23 000 pieds, la porte de soute avant s'est ouverte, a basculé vers le haut au-delà de sa butée et a percuté le côté du fuselage, provoquant sa rupture. Simultanément, la décompression massive de la soute a partiellement abaissé le plancher, entraînant l'éjection des malheureux passagers. Les lecteurs se souviendront peut-être qu'un événement similaire a fait tomber le vol 981 de Turkish Airlines en 1974, lorsqu'une panne de porte de soute a effondré le sol et sectionné les câbles de commande du DC-10. Sur le vol 811, ce sort a heureusement été évité car le 747, étant un avion à deux étages avec son cockpit au-dessus de la cabine principale, avait ses câbles de commande acheminés à travers le plafond, pas le sol.

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Bien que le fait que cela se soit produit allait de soi, cela soulevait de nombreuses questions troublantes. Pour des raisons évidentes, une porte cargo ne devrait pas s'ouvrir en vol, et de nombreuses mesures de protection étaient en place pour l'empêcher. Il convient de décrire ces garanties en détail avant de poursuivre.

Pour fermer la porte cargo avant du Boeing 747, un agent de manutention au sol maintiendra normalement l'interrupteur d'ouverture/fermeture de la porte en position "fermée", en envoyant une commande "fermée" à une série de trois actionneurs. Tout d'abord, l'actionneur de la porte principale déplace la porte presque complètement fermée, avant que la puissance ne soit transférée à un actionneur secondaire, qui active des "crochets de traction" qui tirent soigneusement la porte au ras du fuselage. Lorsqu'il est en position complètement fermée, le loquet en forme de C se came sur le bord inférieur du fermoir de la porte autour des goupilles de verrouillage fixées au seuil de la porte. Une fois ceux-ci en place, la puissance est à nouveau transférée à un actionneur de verrouillage, qui fait tourner les cames autour des goupilles de verrouillage jusqu'à ce que la porte ne puisse plus être ouverte. Lorsque les cames du loquet ont atteint la position complètement fermée, l'interrupteur principal de verrouillage du loquet (désormais l'interrupteur S2) entre en contact, coupant l'alimentation de l'actionneur du loquet. Une fois que l'actionneur s'arrête, le manutentionnaire au sol doit tourner une poignée de verrouillage manuel en position « verrouillée ». Cela provoque le déplacement des "secteurs de verrouillage" en aluminium en forme de L à travers les bouches ouvertes des cames de verrouillage, les empêchant de revenir en position déverrouillée, comme illustré ci-dessus.

Une fois la poignée de verrouillage complètement fermée, les portes de décompression intégrées dans la porte de chargement se fermeront, permettant à la soute d'être pressurisée. Cette action provoque également l'extinction du voyant d'avertissement "door unsafe" dans le cockpit.

L'alimentation électrique pour toute cette séquence est normalement fournie par le bus de manutention au sol, qui peut à son tour être alimenté par le groupe auxiliaire de puissance (APU), un générateur de secours dans la queue; ou par une source externe. Le bus d'assistance au sol est automatiquement désactivé dès que les moteurs sont démarrés ou que l'avion quitte le sol, garantissant que l'actionneur de verrouillage ne peut pas être activé dans les airs même en cas de défaillance de l'interrupteur S2.

Si, pour une raison quelconque, les actionneurs électriques de la porte devaient tomber en panne, il était également possible de verrouiller la porte manuellement à l'aide d'une clé à douille. En fixant l'entraînement à douille à l'emplacement désigné et en le faisant tourner 95 fois, un mécanicien pourrait amener les cames de verrouillage en position fermée sans utiliser l'actionneur. Ce processus pourrait alors être inversé pour ouvrir la porte.

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Alors qu'il cherchait des raisons pour lesquelles ces garanties auraient pu échouer, le NTSB a appris qu'un incident s'était produit à bord d'un Boeing 747 de la Pan Am en 1987. Alors que cet avion sortait de Londres, il n'a pas réussi à se pressuriser correctement, obligeant les pilotes à retourner à l'aéroport. À l'atterrissage, la porte de soute avant a été retrouvée ouverte, avec la poignée de verrouillage en position verrouillée et les cames de verrouillage en position ouverte, une combinaison qui aurait dû être impossible. Une enquête plus approfondie a révélé qu'avant le vol, l'actionneur de verrouillage ne fonctionnait pas, de sorte qu'un opérateur au sol a utilisé une clé à douille pour verrouiller la porte manuellement. La porte semblait être fermée et le voyant d'avertissement dans le poste de pilotage s'était éteint. Cependant, des dommages aux secteurs de verrouillage en aluminium ont indiqué que les cames de verrouillage avaient par la suite été ramenées en position ouverte, pliant les secteurs de verrouillage et permettant à la porte de s'ouvrir alors que la poignée de verrouillage était toujours en position verrouillée. Cela s'est vraisemblablement produit alors que l'avion était encore au sol et n'a été détecté que lorsque l'avion n'a pas réussi à se pressuriser après le décollage.

Quant à savoir qui ou quoi a ramené les cames de verrouillage en position ouverte, Boeing et Pan Am pensaient qu'il s'agissait probablement d'un gestionnaire au sol. Plusieurs pannes électriques indépendantes étaient nécessaires pour générer une commande « ouverte » erronée vers l'actionneur de verrouillage après le verrouillage de la porte, mais un humain pouvait le faire simplement en réinsérant la clé à douille et en essayant d'ouvrir la porte. Très probablement, ont-ils conclu, quelqu'un avait essayé d'ouvrir à nouveau la porte, après avoir oublié de la déverrouiller en premier.

Cette découverte a révélé une faiblesse critique dans la conception du système de verrouillage : à savoir que les secteurs de verrouillage étaient inefficaces en tant que sécurité intégrée, car ils ne pouvaient pas empêcher les cames de verrouillage de se déplacer vers la position ouverte pendant que la porte était verrouillée. De plus, Boeing était au courant de ce problème depuis 1975, et le constructeur avait précédemment émis un bulletin de service à 747 opérateurs avec des instructions pour augmenter l'épaisseur des secteurs de verrouillage, mais la modification était facultative, et les dossiers ont montré que United Airlines et Pan Am avait refusé de l'incarner.

À la suite de cet incident, Boeing a reconnu que la faiblesse des secteurs de verrouillage représentait un problème potentiel de sécurité du vol, de sorte que la société a publié un bulletin de service d'alerte - la forme de notification la plus urgente qu'elle puisse publier - exhortant les opérateurs 747 à ajouter des doubleurs en acier. aux secteurs de verrouillage de la porte cargo pour augmenter leur résistance. Onze mois plus tard, et 16 mois après l'incident de Pan Am, la Federal Aviation Administration a suivi cela avec une consigne de navigabilité obligatoire, obligeant 747 opérateurs à effectuer la mise à niveau dans un délai de 18 mois ou de deux ans, selon le modèle exact. La directive exigeait également que 747 opérateurs inspectent la porte chaque fois qu'elle était ouverte ou fermée manuellement, et exigeait que seuls les mécaniciens certifiés, et non les manutentionnaires au sol, soient autorisés à ouvrir ou fermer manuellement la porte.

Au moment de l'accident du United 811, la période de conformité de 18 mois à la consigne de navigabilité n'était pas encore expirée. Malgré cela, TWA et Pan Am avaient déjà modifié tous leurs 747 avec les nouveaux secteurs de verrouillage - mais United Airlines ne l'avait pas fait. Seuls six de leurs 31 747 avaient été modifiés, et l'avion accidenté, le N4713U, n'en faisait pas partie. Bien que la modification elle-même ait été assez facile - les pièces requises pouvaient être fabriquées par la compagnie aérienne sur place, et le coût total n'était que d'environ 3 000 dollars - le processus nécessitait 15 heures, ce qui était plus long que les avions normalement passés au sol entre les vols. . Par conséquent, afin d'éviter de perturber les horaires de vol, United avait décidé d'effectuer les travaux lorsque les avions étaient pris en charge pour une maintenance lourde de routine plutôt que de les effectuer immédiatement. Le N4713U devait être modifié en avril 1989, mais malheureusement il ne l'a jamais fait.

Dans son rapport, le NTSB a vivement critiqué Boeing, United Airlines et la FAA pour ne pas avoir traité le défaut de conception avec l'urgence qu'il méritait. Les enquêteurs ont mis en doute la rigueur du processus de test de Boeing, étant donné son incapacité à détecter que les secteurs de verrouillage n'étaient pas assez solides pour empêcher la porte de se déverrouiller. Le NTSB a soutenu que la FAA avait certifié la porte comme à sécurité intégrée en partie sur la base de l'hypothèse que la porte ne pouvait pas être ouverte lorsqu'elle était verrouillée, sans s'assurer que cette hypothèse était étayée par des données concrètes. La FAA, pour sa part, soutient dans son propre récit de l'accident que les secteurs de verrouillage n'ont jamais été conçus comme une sécurité intégrée. De l'avis de l'agence, le but initial des secteurs de verrouillage était d'empêcher un agent au sol de verrouiller la porte si elle n'était pas verrouillée, et non d'empêcher la porte de se déverrouiller si quelque chose ou quelqu'un tentait de l'ouvrir alors qu'elle était verrouillée. Ce n'est qu'après que de tels événements se sont réellement produits en service que Boeing a compris que la force des secteurs de verrouillage était importante.

Quoi qu'il en soit, une fois l'incident panaméricain survenu, il n'aurait plus dû y avoir d'excuses. Le fait que le vol ait quitté Londres avec sa porte cargo déverrouillée, sans aucune indication de ce fait, représentait une violation inacceptable des principes de conception de la porte. Néanmoins, la FAA a mis 16 mois pour émettre une consigne de navigabilité, puis a donné aux compagnies aériennes au moins 18 mois pour s'y conformer, même si les modifications étaient peu coûteuses et faciles. Le NTSB a estimé que la FAA aurait facilement pu justifier un délai de modification beaucoup plus court, compte tenu de la gravité potentielle du problème.

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Considérant que le N4713U volait toujours avec ses secteurs de verrouillage d'origine fragiles, au moment de l'accident, les enquêteurs se sont demandé si United 811 aurait pu être une simple répétition de l'incident de la Pan Am de 1987. Cependant, après avoir interrogé l'équipe au sol, ils ont appris qu'avant le vol 811, les actionneurs électriques des portes fonctionnaient normalement et que personne n'avait tenté d'actionner la porte manuellement. Afin d'expliquer ce qui s'est passé, le NTSB a donc développé les trois théories principales suivantes.

Scénario 1: L'interrupteur S2 est tombé en panne, permettant à l'actionneur de verrouillage de recevoir l'alimentation du bus de manutention au sol après le verrouillage de la porte, et un court-circuit a fourni à l'actionneur une commande «ouverte» erronée alors que l'avion était encore au sol. La porte a ensuite été maintenue fermée par friction pendant la montée jusqu'à ce que la différence de pression devienne suffisamment forte pour la forcer à s'ouvrir.

Scénario 2 : L'interrupteur de poids sur roues et l'interrupteur de coupure du bus ont tous deux échoué, permettant au bus de manutention au sol d'être alimenté dans les airs, tandis qu'un interrupteur S2 défectueux et un court-circuit ont amené l'actionneur de verrouillage à ouvrir les cames de verrouillage en vol. La décompression s'est alors produite immédiatement.

Scénario 3 : Des semaines ou des mois avant l'accident, un agent au sol a tenté d'ouvrir manuellement la porte alors qu'elle était verrouillée, ou un interrupteur S2 défectueux a permis à un agent au sol de tenter d'ouvrir électriquement la porte alors qu'elle était verrouillée. Les secteurs de verrouillage ont été déformés, provoquant des dommages qui n'ont pas été détectés. Sur le vol 811, cette avarie a permis de déplacer la poignée de verrouillage en position « verrouillée » lorsque la porte était déverrouillée. La porte a ensuite été maintenue fermée par friction pendant la montée jusqu'à ce que la différence de pression devienne suffisamment forte pour la forcer à s'ouvrir.

L'une de ces théories était presque certainement correcte - mais sans accès à la porte elle-même, qui était présumée perdue en mer, le NTSB ne pourrait que faire une supposition éclairée sur laquelle.

Néanmoins, les enquêteurs ont fait ce qu'ils ont pu. L'interrupteur S2, critique pour deux des théories, avait été éjecté avec la porte à laquelle il était attaché, tout comme l'actionneur de verrouillage et la plupart du câblage qui lui était associé. Cela rendait le scénario 1 pratiquement impossible à prouver ou à réfuter. Le scénario 2, en revanche, avait des preuves concrètes contre lui. Les interrupteurs qui détectaient si l'avion était au sol et si les générateurs du moteur étaient en ligne fonctionnaient normalement, et aucune anomalie n'a été détectée dans le câblage censé isoler le bus d'assistance au sol. Cette découverte rendait très improbable que la porte ait pu se déverrouiller dans les airs, excluant pratiquement le scénario 2, mais cela n'a pas fait grand-chose pour clarifier la probabilité des scénarios 1 et 3.

Le scénario 3 était attrayant pour un certain nombre de raisons. D'une part, c'était le seul scénario qui ne reposait pas sur de multiples pannes électriques spécifiques ; au lieu de cela, il s'appuyait sur de multiples erreurs humaines. Comme toute personne qui s'occupe d'enquêtes sur les accidents devrait le savoir, les erreurs humaines sont beaucoup plus omniprésentes que les erreurs mécaniques, un fait qui a immédiatement pondéré les probabilités en faveur du scénario 3. De plus, l'enquête menée par Boeing et Pan Am sur l'incident de la porte de soute de 1987 avait montré que de telles erreurs s'étaient produites auparavant. Et enfin, bien que la consigne de navigabilité prévoyait une inspection à chaque ouverture manuelle de la porte, cette ligne avait été accidentellement supprimée lorsque United Airlines incorporait les dispositions dans son manuel. En conséquence, lorsque la porte de soute du N4713 a été ouverte pour la dernière fois manuellement, probablement en novembre ou décembre 1988, aucune inspection n'a été effectuée, ce qui a potentiellement permis aux dommages de passer inaperçus.

Il n'y avait qu'un seul problème potentiel : les dommages aux secteurs de verrouillage causés par le recul des cames de verrouillage sur l'avion Pan Am n'étaient pas suffisamment graves pour permettre aux secteurs de verrouillage de se déplacer plus tard en position verrouillée alors que les cames étaient déverrouillées. En fait, les secteurs de verrouillage endommagés se heurteraient toujours aux cames à moins qu'ils ne soient proches de la position verrouillée correcte. Si un assistant au sol avait verrouillé la porte de soute du vol 811 alors qu'elle était déverrouillée, comme le scénario 3 le proposait, alors les dommages sur N4713U auraient dû être beaucoup plus graves que ceux constatés sur le Pan Am 747. Mais sans accès à la porte, le Le NTSB n'a pas pu prouver si ce dommage existait ou non.

En fin de compte, le NTSB n'a pu exclure définitivement aucun des scénarios, mais ils ont décidé que, sur le poids de la probabilité, ils préféraient le scénario 3, avec le scénario 1 dans une seconde éloignée et le scénario 2 dans une troisième encore plus éloignée. . La seule chance de lever l'ambiguïté était de récupérer la porte, mais alors que des pourparlers étaient en cours entre le NTSB, la FAA, Boeing et United Airlines sur qui paierait pour une recherche hypothétique, les enquêteurs n'étaient pas convaincus qu'une telle recherche se produirait, sans parler du fait que la porte se trouverait en fait dans les profondeurs du Pacifique. Avec cette réalité à l'esprit, le NTSB a publié son rapport final en 1990, concluant que la cause probable de l'accident était une mauvaise manipulation préalable de la porte par le personnel au sol, entraînant des dommages aux secteurs de verrouillage qui permettaient de verrouiller la porte lorsqu'elle était pas correctement verrouillé. Les facteurs contributifs comprenaient la conception du mécanisme de verrouillage, avec des secteurs de verrouillage trop faibles pour retenir les cames de verrouillage, et l'échec de la FAA, Boeing et United Airlines à agir avec une urgence suffisante après que cette lacune de conception a été identifiée comme une sécurité de problème de vol en 1987.

Cependant, tout le monde n'était pas d'accord pour dire que le scénario 3 était l'explication la plus probable. Une enquête parallèle a été menée par les Néo-Zélandais Kevin et Susan Campbell, les parents de Lee Campbell, victime d'un accident de 24 ans, qui sont parvenus à des conclusions légèrement différentes. Bien que les Campbell aient souscrit aux conclusions du NTSB concernant les faiblesses de conception de la porte et les défaillances réglementaires, leur analyse des preuves les a conduits à privilégier le scénario 2, pratiquement exclu - un dysfonctionnement électrique entraînant une ouverture en vol de la porte. porte cargo.

Même s'ils n'étaient pas des enquêteurs formés, les Campbell étaient à la fois compétents et dévoués. Ron Schleede, l'enquêteur principal du NTSB sur l'affaire du vol 811, a fait l'éloge de Kevin Campbell, déclarant dans un article de 1990 que "ce type a fait ses devoirs". Il a poursuivi en soulignant que la théorie des Campbell n'avait pas été écartée, et ne le serait peut-être jamais, mais qu'ils ne se contenteraient pas nécessairement du même scénario d'accident.

Au cœur de l'argument des Campbells était qu'un dysfonctionnement électrique était plus probable que ne le croyait le NTSB. Tout d'abord, si un agent au sol avait à un moment donné reculé manuellement la porte alors qu'elle était verrouillée, il aurait dû effectuer au moins 75 tours de douille, le tout sans se rendre compte que la poignée de verrouillage, située en plein devant eux, était dans la mauvaise position. De plus, dans le cas du vol Pan Am, les cames de verrouillage ont été retrouvées complètement ouvertes, ce qui aurait nécessité 95 tours de prise. Bien qu'une erreur aussi massive ne soit pas impossible, elle était suffisamment improbable pour susciter le scepticisme. Un scénario plus raisonnable était que l'interrupteur S2 était défectueux, alimentant l'actionneur de verrouillage pendant que la porte était verrouillée ; un assistant au sol aurait alors pu activer électriquement l'actionneur sans déverrouiller la porte au préalable. Il s'agissait d'une erreur relativement simple, mais elle supposait la présence d'un dysfonctionnement du commutateur S2. Et si ce dysfonctionnement était supposé être présent, alors un seul court-circuit était nécessaire pour que l'actionneur de verrouillage s'active par erreur sans que personne ne commette d'erreur.

À l'appui de cette théorie, les dossiers de maintenance ont montré que le N4713U et l'avion Pan Am impliqué dans l'incident de 1987 avaient des antécédents de dysfonctionnements de la porte de soute. Sur les deux avions, les portes n'ont parfois pas pu s'ouvrir ou se fermer à l'aide de l'interrupteur électrique, indiquant la présence de discontinuités, d'interrupteurs défectueux, voire de courts-circuits. Dans le cas du N4713U, ces problèmes avaient été signalés à plusieurs reprises entre septembre et novembre 1988 avant d'être corrigés. Des problèmes similaires se sont reproduits en décembre, deux mois avant l'accident. Cette information a soulevé la probabilité d'un dysfonctionnement électrique.

Bien que cette preuve corresponde probablement le mieux au scénario 1, les Campbell semblent avoir opté pour le scénario similaire 2, principalement parce que les témoignages ont indiqué la présence d'un grincement ou d'un bourdonnement avant l'explosion, qui aurait pu être le son de l'actionneur déverrouillant le porte. Cependant, étant donné le manque de pannes identifiées qui permettraient d'alimenter l'actionneur de verrouillage en vol, il semble quelque peu difficile de comprendre avec le recul pourquoi les Campbell ont préconisé ce scénario et non le scénario 1 plus simple.

Dans tous les cas, bien que le NTSB n'ait jamais exclu ces scénarios, les enquêteurs n'ont pas convenu que ces preuves faisaient pencher la balance en faveur du scénario 1 ou du scénario 2.

Néanmoins, les négociations sur une éventuelle recherche de la porte se sont poursuivies et, en 1991, un accord a finalement été conclu pour répartir les coûts à parts égales entre le NTSB, la FAA, United Airlines et Boeing. Les quatre parties à l'enquête ont ensuite engagé un navire de sauvetage de la marine américaine pour rechercher la porte au fond de l'océan, près de l'endroit où les données radar indiquaient qu'elle était entrée dans l'eau. Le pari a vite porté ses fruits puisque le sonar a identifié la présence d'un champ de débris à l'endroit prévu. Un submersible a ensuite identifié un conteneur de fret, une partie du fuselage manquant et la porte elle-même, qui ont été récupérés en deux morceaux respectivement le 14 septembre et le 1er octobre. Arrive alors le moment de vérité : quelle est la position des cames de verrouillage et des secteurs de verrouillage ? Si le scénario 3 était correct, alors les secteurs de verrouillage devraient être endommagés et en position verrouillée. Sinon, la réponse était soit le scénario 1, soit le scénario 2.

Dès que la porte a été remontée des profondeurs, les enquêteurs du NTSB se sont précipités pour l'examiner. Ce qu'ils ont trouvé a fait exploser l'affaire. Il n'y avait manifestement aucun dommage préexistant sur les secteurs de verrouillage, écartant d'emblée le scénario 3, théorie qu'ils avaient précédemment élevée au rang de cause probable. Au lieu de cela, il était évident que les secteurs de verrouillage étaient déplacés en position verrouillée alors que les cames de verrouillage étaient correctement fermées, uniquement pour que les cames reviennent plus tard en position ouverte, repoussant les secteurs de verrouillage hors du chemin. Les éléments de preuve disponibles ont également prouvé au-delà de tout doute raisonnable que c'était l'actionneur du verrou qui avait fait cela, et non un manutentionnaire au sol avec une clé à douille.

Un examen plus approfondi des interrupteurs et du câblage de la porte récupérée a révélé que l'interrupteur S2 était peut-être défectueux, même si les dommages étaient trop graves pour être dits avec certitude. De plus, de nombreux fils connectés à l'actionneur de verrouillage étaient effilochés ou endommagés, fournissant des chemins potentiels pour un court-circuit. Aucune trace directe d'un tel court-circuit n'a été trouvée, mais la majorité du câblage non plus, et les tests ont montré qu'aux niveaux de puissance impliqués, un court-circuit ne laisserait pas nécessairement de traces physiques. Compte tenu de l'ampleur de la détérioration, il était cependant tout à fait plausible qu'un tel dysfonctionnement ait pu se produire.

Puis, le 13 juin 1991, quelque chose d'incroyable s'est produit à bord d'un United 747 à la porte de l'aéroport JFK de New York. Alors que dans le hangar en cours de maintenance avant le vol, un disjoncteur lié à la porte de soute a sauté dans la baie d'équipement électrique de l'avion, et les techniciens n'ont pas pu le réinitialiser, ni ouvrir la porte de soute électriquement. Après avoir déplacé l'avion jusqu'à la porte d'embarquement, le dépannage s'est poursuivi. La porte a été ouverte manuellement; cette fois, le disjoncteur a pu être réarmé. La porte a ensuite été cyclée électriquement plusieurs fois sans incident. Les techniciens ont alors commencé une inspection du câblage. Au cours du processus, ils ont retiré une prise d'une boîte de jonction pour l'inspecter, et lorsqu'ils l'ont rebranchée, la porte de chargement s'est ouverte d'elle-même sans que personne ne touche l'interrupteur de la porte. En fait, l'actionneur a continué à fonctionner même après l'ouverture complète de la porte et les techniciens n'ont pu l'arrêter qu'en tirant sur le disjoncteur.

Réalisant que cet événement pourrait être lié à United 811, le personnel d'United Airlines a immédiatement informé le NTSB et des enquêteurs ont été dépêchés sur les lieux. Une fois sur place, ils ont constaté que plusieurs fils liés à la porte de soute avaient été endommagés à l'endroit où ils avaient traversé un coude dans un conduit, provoquant un court-circuit. Cette découverte a prouvé sans aucun doute que des dysfonctionnements électriques latents pouvant entraîner un actionnement intempestif de la porte de soute étaient présents dans la flotte d'United Airlines. Des inspections ultérieures ont révélé que des problèmes de câblage non détectés et des commutateurs S2 défectueux étaient en fait répandus dans toute la flotte 747 de plusieurs compagnies aériennes, pas seulement United.

Maintenant armé de ces preuves irréfutables, le NTSB a publié en 1991 un nouveau rapport final remplaçant le précédent. Cette fois, l'agence a choisi le scénario 1, écrivant que la cause probable de l'accident était "un interrupteur ou un câblage défectueux dans le système de contrôle des portes qui permettait l'actionnement électrique des loquets des portes vers la position déverrouillée après la fermeture initiale des portes et avant le décollage".

Avec le recul, il y avait un certain nombre de biais systémiques qui auraient pu amener le NTSB à sous-estimer la probabilité de cette séquence d'événements lors de son analyse initiale. L'un d'eux était que les enquêteurs n'avaient pas suffisamment remis en question les conclusions auxquelles étaient parvenus Boeing et Pan Am après l'incident de 1987. L'enquête des deux sociétés sur l'incident n'était pas suffisamment approfondie pour découvrir des informations soutenant la théorie du dysfonctionnement électrique, mais le NTSB n'a pas non plus mené d'enquête plus approfondie, car l'incident s'est produit en dehors de leur juridiction.

Deuxièmement, la véritable mesure dans laquelle le câblage de la flotte de passagers américaine s'était détériorée n'était pas largement connue en 1989. Des enquêtes ultérieures ont révélé que le câblage de chaque type d'avion de chaque compagnie aérienne était dans un état de détérioration inquiétant et que le taux de les dysfonctionnements étaient bien plus nombreux qu'on ne le pensait, en partie parce que nombre d'entre eux ont pu passer inaperçus. Si le NTSB avait été correctement conscient de ce fait, il aurait pu pondérer les probabilités différemment. Au lieu de cela, l'étendue du problème n'a été révélée que lors de l'enquête sur le crash du vol TWA 800 en 1996, qui a finalement conduit à une refonte majeure des pratiques de maintenance du câblage dans l'ensemble de l'industrie.

L'histoire de l'enquête sur United 811 rappelle donc pourquoi le NTSB utilise le terme cause probable. Le NTSB n'est pas un tribunal; bien que les enquêteurs fassent de leur mieux pour trouver des réponses, ils ne sont pas tenus de posséder des preuves irréfutables avant de prendre une décision. Au lieu de cela, leurs décisions sont prises en fonction du poids des preuves disponibles. Habituellement, ces preuves sont très solides, mais lorsqu'elles ne le sont pas - par exemple, si des composants clés manquent - il faut prêter attention aux scénarios moins probables que les enquêteurs n'excluent pas. En effet, le NTSB est assez prudent pour ne pas écarter les théories qui ne se sont pas avérées fausses, même s'ils préfèrent une autre explication. Et dans le cas du vol 811, lorsque de nouvelles preuves ont émergé pour soutenir l'une de ces théories moins préférées, le NTSB a fait son travail et a changé sa conclusion.

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Suite à l'accident à bord du vol 811, un certain nombre d'améliorations de la sécurité ont été apportées. La FAA a rapidement mis à jour sa consigne de navigabilité existante, exigeant que les modifications visant à renforcer les secteurs de verrouillage soient effectuées dans les 30 jours. L'agence a également publié une nouvelle consigne de navigabilité obligeant les opérateurs 747 à mettre à niveau leurs systèmes d'ouverture de porte et à réinstaller le système d'avertissement de porte de sorte que le voyant "porte non sécurisée" s'appuie sur la position des cames de verrouillage ainsi que sur la poignée de verrouillage. Un certain nombre de modifications ont également été apportées pour améliorer la facilité et la commodité d'accéder à l'oxygène de l'équipage et des passagers et de mettre les gilets de sauvetage, et pour empêcher les coffres supérieurs de s'ouvrir en cas d'urgence. Et enfin, la FAA a lancé un examen de la certification de diverses portes sur un large éventail de types d'avions, destiné à s'assurer que des défauts de conception similaires n'avaient pas été négligés ailleurs.

Quant à l'équipage et à l'avion, les deux ont eu des fins positives. Les trois pilotes ont reçu le prix du secrétaire aux transports pour l'héroïsme, que le capitaine Cronin a emporté avec lui dans sa retraite peu après l'accident. Le capitaine Cronin et le premier officier Slader sont décédés respectivement en 2010 et 2016, à la grande tristesse des nombreux passagers qui leur devaient la vie. Et malgré toutes les apparences, l'avion lui-même n'a pas été victime de l'événement. Le coût de réparation de 14 millions de dollars était toujours inférieur à l'achat d'un nouveau 747, alors United l'a remis à neuf et l'a remis en service. Il a finalement été abandonné en 2001 et mis au rebut en 2004.

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La tragédie du vol 811 d'United Airlines a mis en évidence des vulnérabilités dans les processus de conception, de certification et de maintien de la navigabilité qui ont permis à un défaut de conception connu de persister longtemps après qu'il aurait pu être éliminé. C'est un argument en faveur d'une action forte et proactive de la part des constructeurs, des régulateurs et des compagnies aériennes. Lorsque la sécurité est en jeu, la FAA ne devrait pas attendre pour émettre une consigne de navigabilité, et les compagnies aériennes ne devraient pas non plus attendre la fin de la période de grâce pour s'y conformer. Cet accident aurait si facilement pu être évité si l'une des entreprises et organisations impliquées avait décidé de manière proactive d'agir plus tôt. Toutes les connaissances étaient là; la seule lacune était la volonté. Et à cause de ce manque de volonté d'agir, neuf personnes ont perdu la vie de la manière la plus horrible, balayées de l'avion et jetées à la mort en un clin d'œil. Peut-être que ceux qui prennent de telles décisions devraient se mettre à leur place la prochaine fois qu'ils devront peser le coût d'une action plus rapide. Après tout, il y a aussi des coûts liés à l'attente.

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