L'EVT sauvera des millions de vies d'un AVC. Finalement.

Une procédure appelée EVT crée des résultats radicalement meilleurs pour les patients, mais seulement lorsqu'elle est effectuée assez rapidement - et cela nécessite la transformation de tout un système de soins.

Une thrombectomie endovasculaire, ou EVT, pratiquée au Foothills Medical Center de Calgary, en Alberta.Crédit...Natalia Neuhaus pour le New York Times

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Par Eva Hollande

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Kris Walterson ne se souvient pas exactement comment il est arrivé à la salle de bain, très tôt un vendredi matin - seulement qu'une fois qu'il y était, ses pieds ne lui obéissaient plus. Il s'accroupit et essaya de les soulever avec ses mains avant de glisser au sol. Il ne se sentait pas paniqué par le problème, ni même vraiment nerveux. Mais quand il a essayé de se relever, il n'arrêtait pas de retomber : se cognant le dos contre la baignoire, faisant un vacarme de portes d'armoires. Cela n'avait alors aucun sens pour lui, que ses jambes ne se verrouillent pas en place sous lui. Il avait une paire de chaussettes pelucheuses et il a essayé de les retirer, pensant que les pieds nus pourraient avoir une meilleure traction sur le sol de la salle de bain. Cela n'a pas fonctionné non plus.

Lorsque sa mère est sortie de sa chambre pour enquêter sur le bruit, il a essayé de lui dire qu'il ne pouvait pas se tenir debout, qu'il avait besoin de son aide. Mais il n'arrivait pas à lui faire comprendre, et au lieu de le hisser, elle a appelé le 911. Après avoir été chargé dans une ambulance à son domicile de Calgary, en Alberta, un ambulancier l'a averti qu'il allait bientôt entendre les sirènes, et il a fait. Le son est l'une des dernières choses dont il se souvient de ce matin.

Walterson, qui avait 60 ans, souffrait d'un accident vasculaire cérébral ischémique grave - le type d'accident vasculaire cérébral causé par un blocage, généralement un caillot sanguin, dans un vaisseau sanguin du cerveau. La variété ischémique représente environ 85 % de tous les AVC. L'autre type, l'AVC hémorragique, est un yin pour le yang ischémique : alors qu'un blocage empêche le flux sanguin vers des parties du cerveau, le privant d'oxygène, une hémorragie signifie que le sang est libéré, coulant quand et où il ne devrait pas. Dans les deux cas, trop de sang ou trop peu, le résultat est la mort rapide des cellules cérébrales affectées.

Lorsque Walterson est arrivé au Foothills Medical Center, un grand hôpital de Calgary, il a été transporté d'urgence au service d'imagerie, où des tomodensitogrammes ont confirmé l'existence et l'emplacement du caillot. Il s'agissait d'une occlusion M1, c'est-à-dire d'un blocage de la première et plus grande branche de son artère cérébrale moyenne.

Si Walterson avait subi son accident vasculaire cérébral quelques années plus tôt, ou le même jour dans une autre partie du monde, son pronostic aurait été complètement différent. Au lieu de cela, il a reçu un traitement récemment mis au point, établi en partie par l'équipe de neurologie de Foothills : ce qu'on appelle une thrombectomie endovasculaire, ou EVT. Dans la salle d'angiographie de l'hôpital, un neuroradiologue, guidé par l'imagerie par rayons X, a percé l'artère fémorale de Walterson au sommet de l'intérieur de sa cuisse et a enfilé un microcathéter à travers son corps, en direction nord vers le cerveau. Le caillot a été extrait de son artère cérébrale moyenne et retiré par l'incision de son aine. Juste comme ça, le flux sanguin a été rétabli et bientôt ses symptômes ont pratiquement disparu.

Un peu plus de 24 heures plus tard, la mémoire de Walterson est revenue, alors qu'il était allongé dans un lit étroit dans la salle d'AVC. Il a pris le petit déjeuner. Il a répondu aux questions des médecins de l'équipe d'AVC pendant leur tournée. Le dimanche après-midi, il parvenait à se promener dans le service, à faire des blagues pendant qu'un collègue en neurologie des accidents vasculaires cérébraux planait à proximité. « Veux-tu me tenir la main ? elle a demandé. "Les gens vont parler," répondit-il, et il se traîna tout seul. Ce n'est que lundi après-midi, alors qu'il laçait ses baskets noires et se préparait à rentrer chez lui, qu'il a demandé à un autre spécialiste de l'AVC, le Dr Kimia Ghavami, à quel point il allait vendredi pendant ces heures dont il ne se souvenait plus.

"Quand je t'ai rencontré," dit-elle, "tu étais complètement paralysé du côté gauche." Sans l'EVT, Walterson aurait probablement dû faire face à un meilleur cas de semaines à l'hôpital et de mois de rééducation. Le pire des cas, s'il a survécu : une sonde d'alimentation, une immobilisation permanente et une vie très raccourcie dans un lit dans un établissement de soins de longue durée. Cela aurait pu être catastrophique, mais il était là, entendant parler de ses symptômes maintenant disparus.

L'AVC tue environ six millions et demi de personnes dans le monde chaque année. C'est la deuxième cause de décès la plus fréquente dans le monde et elle se classe constamment parmi les cinq principales causes de décès au Canada et aux États-Unis. Au-delà du nombre brut de décès, l'AVC est également l'une des principales causes mondiales d'invalidité - trop souvent, il laisse derrière lui les types de déficits graves qui obligent les proches à devenir des soignants à temps plein. Des accidents vasculaires cérébraux encore plus petits et moins graves sont associés à l'apparition de la démence et à de nombreuses autres complications.

Compte tenu de ce bilan, il n'est pas exagéré d'appeler l'EVT l'une des innovations médicales les plus importantes de la dernière décennie, avec le potentiel de sauver des millions de vies et de moyens de subsistance. Les neurointerventionnistes aux États-Unis effectuent désormais environ 60 000 EVT par an. (L'année dernière, l'un d'eux semble avoir été fait sur John Fetterman alors qu'il était candidat démocrate au poste de sénateur, ce qui signifie que la procédure a peut-être aidé à déterminer le contrôle du Sénat américain.) Mais le nombre total d'Américains qui auraient pu bénéficier de un EVT est au moins le double.

Le défi est que cette innovation médicale n'est pas aussi déployable qu'une nouvelle pilule ou un nouveau dispositif. Il ne peut pas être fabriqué par milliers, emballé dans des conteneurs d'expédition et distribué à chaque hôpital dont l'administrateur clique sur Ajouter au panier. Pour un spécialiste qualifié, l'extraction du caillot lui-même peut être assez simple - mais amener le patient à la table à temps est un processus très complexe, une série d'étapes nécessitant des couches de formation et une refonte des protocoles qui déplacent les gens à l'intérieur le système médical. Le nouveau "traitement miracle" est la partie facile. L'apporter aux personnes qui en ont besoin, dans le monde entier ? Y parvenir sera miraculeux.

Dr Mayank Goyal peut rappeler le moment où l'EVT a commencé à se sentir comme une vraie solution. "Je me souviens encore du visage du patient", dit-il. C'était une jeune femme qui avait immigré au Canada en provenance des Philippines et qui travaillait dur pour envoyer de l'argent aux membres de sa famille qui étaient toujours là. "C'était un gros, gros accident vasculaire cérébral", dit-il, et il n'aurait probablement pas répondu aux médicaments disponibles. Il a donc essayé de retirer son caillot à l'aide d'un nouvel appareil qu'il n'avait jamais essayé auparavant. "En 12 minutes, j'ai retiré le caillot." Le lendemain matin, la femme était tellement rétablie qu'elle voulait retourner au travail.

C'était en 2009, et Goyal, un neuroradiologue qui travaille à Foothills et à l'Université de Calgary voisine, avait déjà essayé la thrombectomie pendant environ une demi-décennie. Lorsqu'une nouvelle méthode ou un nouveau traitement en est à ses balbutiements, les praticiens ne le déploient généralement que s'il n'y a rien d'autre à faire et les conséquences potentielles de ne rien faire sont catastrophiques. Depuis le début des années 2000, lorsque la première version d'un dispositif de thrombectomie a été approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis, Goyal et d'autres premiers utilisateurs ont été les pionniers de la technique avec des patients qui n'avaient pas d'autre espoir. Le médicament anti-caillot disponible pour traiter les AVC ischémiques n'était pas assez bon pour les plus gros caillots et les pires AVC. "Tout le monde a réalisé qu'il avait besoin d'une solution mécanique au problème", dit Goyal, "par opposition à une solution chimique au problème".

Mais les premiers appareils produits ne faisaient pas assez bien le travail non plus. Lorsqu'un nouveau dispositif destiné à obstruer le flux sanguin vers un anévrisme, appelé stent Solitaire, est sorti, plusieurs spécialistes travaillant dans divers hôpitaux à travers le monde sont arrivés séparément à la même conclusion : cela pourrait également fonctionner pour l'EVT. Ils l'ont essayé, et ça l'a fait. "" C'était comme de la magie, comparé aux appareils précédents ", dit Goyal.

C'était une grande nouvelle. La médecine avait fait des progrès incroyables sur d'autres fronts, mais pour les patients victimes d'AVC, étonnamment peu de choses avaient changé depuis qu'Hippocrate avait écrit sur la maladie il y a 2 500 ans. Le médecin grec a identifié la cause de ce qui était alors et pendant de nombreux siècles par la suite appelé "apoplexie" comme un excès de bile noire (l'une des quatre "humeurs", dans la théorie physiologique régnante de l'époque) dans le cerveau. Quelques centaines d'années plus tard, un autre médecin grec, Galen, attribua l'AVC au flegme dans les artères cérébrales, et ses idées dominèrent la médecine occidentale pendant un millénaire. Le premier lien entre "apoplexie" et saignement dans le cerveau - le premier diagnostic posthume d'un accident vasculaire cérébral hémorragique - n'a été établi qu'au milieu des années 1600, par le médecin suisse Johann Jakob Wepfer.

Aux 18e et 19e siècles, l'establishment médical commençait à comprendre les liens de causalité entre les blocages, les saignements et les accidents vasculaires cérébraux. Mais il n'y avait pas de traitement connu et les chercheurs ont mis l'accent sur la prévention par la modération des facteurs de risque liés au mode de vie. Ce n'est pas si différent des efforts de prévention d'aujourd'hui, bien que les facteurs de risque eux-mêmes aient changé. À l'époque, on pensait que les coupables incluaient "l'effort musculaire de toute sorte, mais surtout" l'effort à la selle "", ainsi que "les passions violentes de l'esprit, le froid, les vêtements serrés autour du cou, la constipation et tout le reste. flatulent », écrivaient en 2009 les neurologues Maurizio Paciaroni et Julien Bogousslavsky dans le Handbook of Clinical Neurology.

Peu à peu, tout au long du XXe siècle, une image des diverses causes courantes d'AVC a été mise au point. Bien que les accidents vasculaires cérébraux surviennent dans le cerveau, leur compréhension nécessitait une compréhension claire de la mécanique des maladies cardiaques - souvent, des artères épaissies ou durcies peuvent créer des caillots qui remontent dans le cerveau. L'hypertension artérielle et l'hypotension artérielle sont chacune des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral, et la fibrillation auriculaire - un rythme cardiaque anormal - l'est également. Dans les années 1950, l'aspirine et d'autres anticoagulants étaient prescrits pour tenter de contrer la formation de caillots chez les patients diagnostiqués avec une maladie cardiaque, mais il s'agissait principalement de prévention.

La première véritable percée thérapeutique est venue avec l'arrivée des thrombolytiques, familièrement connus sous le nom de caillots : des médicaments utilisés pour décomposer les caillots trouvés dans les vaisseaux sanguins. En 1995, le New England Journal of Medicine a publié une étude menée par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) qui testait les effets de l'activateur tissulaire du plasminogène, ou tPA, sur des patients victimes d'un AVC ischémique. Les auteurs de l'étude ont noté que le médicament entraînait un risque accru de saignements cérébraux - il y a encore ce yin et ce yang, car chez certains patients, la tentative de dissoudre le caillot peut entraîner une hémorragie. Pourtant, ils ont constaté que cela améliorait les résultats à long terme pour environ un patient sur trois. Il s'agissait d'une percée sans précédent, le premier traitement significatif pour un AVC en cours.

Le TPA n'était pas un remède parfait. Il devait être administré dans un laps de temps relativement étroit – l'étude NINDS s'est concentrée sur le traitement dans les trois heures suivant le début d'un AVC, alors qu'aujourd'hui le seuil peut être de 4,5 heures – et cela a aggravé les résultats pour 3% des bénéficiaires. C'était beaucoup mieux que rien, et cela allait devenir un traitement standard dans le monde entier pour les patients éligibles à un AVC ischémique. Mais un groupe de neurologues sous tension explorait déjà ce qui pourrait suivre.

Leur attention s'est tournée vers un ensemble de techniques et de procédures adaptées de la cardiologie et de la radiologie qui ont également été de plus en plus adoptées en neuroradiologie : l'accès au corps par voie endovasculaire, c'est-à-dire à l'aide de cathéters enfilés dans les artères. Les thérapies neuro-endovasculaires sont prises en charge par un groupe hybride de spécialistes appelés neurointerventionnistes : neuroradiologues, neurochirurgiens et neurologues ayant reçu la formation complémentaire appropriée. Considérez-le comme la réponse de la chirurgie cérébrale à la laparoscopie : l'approche permet au médecin d'effectuer des réparations dans le cerveau sans avoir à ouvrir le crâne du patient.

Une fois que les neurointerventionnistes ont commencé à adapter le stent Solitaire pour une utilisation en EVT, les fabricants de dispositifs médicaux ont rapidement rattrapé leur retard, concevant des versions spécifiques à la thrombectomie, qui ont commencé à être déployées vers 2010. Comme le Dr Michael D. Hill, neurologue senior à Foothills, dit: "Tout d'un coup, nous avons eu une procédure qui semblait pouvoir fonctionner." Au fur et à mesure que les brevets étaient déposés et que la procédure était formalisée, Goyal a continué à travailler avec l'équipe d'AVC de Foothills pour extraire les caillots des patients éligibles.

L'équipe de Foothills a décidé de commencer son propre essai clinique, connu sous le nom d'ESCAPE, avec Hill, Goyal et le Dr Andrew Demchuk comme chercheurs principaux. À l'aide d'un réseau de leurs collègues et d'anciens boursiers en AVC, qui avaient travaillé à travers le Canada et ailleurs, ils ont enrôlé 22 sites et établi un protocole strict pour l'étude, mettant l'accent sur la cohérence dans la sélection des patients, l'imagerie et - surtout - la vitesse. "Nous avons juste martelé les gens à être rapides", a déclaré Hill. Selon eux, la clé d'un TEV réussi était de précipiter un patient vers un scanner, de vérifier que son caillot était une cible viable pour l'extraction, puis de le retirer sans délai.

L'essai a été un tel succès qu'il a été interrompu prématurément - compte tenu des résultats, il n'était plus éthique de continuer à ajouter des patients au groupe témoin. Alors que 29 % des patients du groupe témoin (qui ont été traités, lorsqu'ils étaient éligibles, avec de l'altéplase, un type de tPA, seul) ont survécu avec au moins une récupération partielle de leurs déficits et ont pu retrouver leur indépendance, 53 % des patients qui reçu EVT a vu les mêmes résultats positifs. Et tandis que 19% des patients témoins sont décédés, seuls 10,4% des patients EVT l'ont fait. Étant donné que les progrès médicaux sont souvent vus par incréments décimaux, il s'agissait de chiffres stupéfiants.

Les neurologues de Foothills n'étaient pas la seule équipe à enquêter sur le potentiel de l'EVT. L'essai ESCAPE s'est déroulé en même temps que quatre autres essais majeurs, dont l'un était également dirigé par Goyal. En moyenne ensemble, les études ont montré que la procédure fait plus que doubler les chances de retour des patients victimes d'un AVC à une vie indépendante, et presque triple les chances qu'ils se rétablissent complètement.

Aux heures de grande écoute drames médicaux, de nouveaux traitements radicaux arrivent juste à temps pour sauver le patient. La brillante et courageuse résidente passe une nuit blanche dans les piles, fouine dans des journaux obscurs et se précipite vers la salle d'opération en brandissant ce qu'elle a trouvé. Mais hors écran, transformer la recherche médicale en pratique clinique standard est plus lent et beaucoup plus complexe.

Cela peut être particulièrement vrai avec des innovations comme l'EVT, dans lesquelles une série d'étapes doit être effectuée rapidement par plusieurs groupes de personnes. En Alberta, au moment où un patient victime d'un AVC arrive à l'hôpital, le cas est entre les mains de cinq niveaux d'intervention médicale : le répartiteur original du 911, les ambulanciers paramédicaux, un centre d'appels, l'équipe de logistique du transport et le équipe de course qui le recevra. Et pour obtenir le meilleur résultat, ces transferts doivent se faire en quelques minutes, et non en heures.

Les parties de haute technologie du processus EVT se déroulent toutes à l'hôpital, mais la partie la plus critique se produit au tout début. Si les amis et la famille, les passants ou les patients eux-mêmes ne se rendent pas compte qu'un AVC est en cours, des minutes ou même des heures cruciales seront perdues. Même après l'appel, les répartiteurs du 911 et les travailleurs médicaux d'urgence doivent signaler et acheminer les patients correctement. La création d'un programme EVT efficace implique de former non seulement les membres du personnel hospitalier, mais toute une communauté.

Après que l'étude de Foothills ait aidé à établir le potentiel de transformation de l'EVT, les neurologues ont travaillé avec le gouvernement de l'Alberta pour mettre en œuvre une stratégie provinciale appelée ERA : Endovascular Reperfusion Alberta. (La reperfusion est le terme médical désignant le moment où le blocage provoquant un accident vasculaire cérébral est supprimé et le sang recommence à couler.) L'objectif ambitieux était de rendre l'EVT accessible à tous les Albertains, plus de quatre millions de personnes réparties sur plus de 250 000 milles carrés. Et l'une des premières étapes a été de mettre à jour la formation des 4 800 ambulanciers paramédicaux de première ligne de l'Alberta, dans les équipes d'ambulances terrestres et aériennes, afin de leur donner les outils nécessaires pour identifier rapidement les bénéficiaires potentiels d'EVT sur le terrain.

Lorsque les ambulanciers répondent à un accident vasculaire cérébral, il n'y a pas de plaie sur laquelle appliquer une pression, pas de compression thoracique dramatique à déployer. Au lieu de cela, considérez-le comme un organigramme à enjeux extrêmement élevés : si ceci, alors cela.

Disons qu'une caissière d'épicerie rurale appelle le 911 parce qu'un client, un homme plus âgé, s'est effondré devant elle jusqu'à la caisse. Au moment où l'ambulance arrive, quelques minutes plus tard, quelqu'un l'a aidé à s'asseoir sur le sol en linoléum pâle, et une petite foule silencieuse s'est rassemblée. L'homme est couché sur le côté, son élocution est brouillée, mais il est conscient, convaincant, lorsqu'un ambulancier s'approche, lui demandant doucement son nom.

"Pouvez-vous sourire pour moi?" l'ambulancier demande et note que seul le coin gauche de la bouche de l'homme se recourbe vers le haut lorsqu'il essaie; la droite s'affaisse dans un froncement de sourcils. « Pouvez-vous lever les deux bras en l'air ? » Le bras gauche se rattrape, mais le bras droit ne répond pas. L'ambulancier tend ses deux mains. "Pouvez-vous serrer mes mains pour moi? Serrez autant que vous le pouvez." L'homme fait de son mieux, mais sa main droite n'écoute tout simplement pas.

Il s'agit de la Los Angeles Motor Scale, ou LAMS, un simple test en trois parties destiné à aider les ambulanciers paramédicaux lors d'un appel à avoir une idée de ce à quoi ils ont affaire. Il est conçu pour identifier ce que les médecins appellent l'hémiplégie - une faiblesse ou une paralysie d'un seul côté du corps, un signe classique d'accident vasculaire cérébral. Plus la faiblesse est grave, plus l'AVC est susceptible d'être ce qu'on appelle un LVO, ou une occlusion des gros vaisseaux : un blocage d'une artère dans le crâne, ce qui fait du patient un bon candidat pour l'EVT.

Il existe d'autres tests sur le terrain, certains plus complexes, mais l'Alberta a choisi de modéliser son test sur LAMS en raison de sa simplicité; il serait relativement facile de recycler des milliers de personnes à son utilisation. Dans sa forme originale, c'était un oui/non clair. Si le patient montrait le moindre signe de trouble, que ce soit avec le sourire, les bras levés ou la pression de la main, un accident vasculaire cérébral était probable. Mais maintenant, les ambulanciers avaient besoin d'un moyen de séparer rapidement et avec une précision raisonnable les cas LVO des autres. L'Alberta a donc ajouté un système de points au test, dans lequel le score d'un patient peut varier de 0 à 5. Les scores de 0 à 3 signifient que les anciennes règles s'appliquent, et l'équipage transporte le patient au centre d'AVC le plus proche pour une évaluation et un traitement plus approfondis. Un score de 4 ou 5 signifie un EVT probable, déclenchant le nouveau protocole.

À ce stade, il y a plus d'équipes qui entrent en jeu - plus de personnes qui doivent être coordonnées et formées pour faire fonctionner un programme EVT. Si l'homme à l'épicerie a un score LAMS de 4, les ambulanciers paramédicaux de l'Alberta contactent maintenant un centre téléphonique médical spécialisé et sont connectés dans un appel à trois avec deux groupes : l'équipe d'AVC du centre d'AVC complet le plus proche - par opposition à un centre d'AVC primaire, qui est capable d'administrer le tPA mais pas l'EVT - et l'équipe de transport médical. (Cette « consultation sur le terrain » à trois, comme on l'appelle en Alberta, est relativement inhabituelle. Mais, selon Andrew Demchuk de Foothills, qui était l'un des principaux neurologues impliqués dans la création de l'ERA, le modèle commence à se répandre dans d'autres parties du monde.)

Lorsque l'ERA a démarré, son objectif était de rendre l'EVT accessible à chacun des 400 Albertains ou plus qui y sont éligibles chaque année. L'an dernier, les équipes d'AVC de la province ont effectué 378 des procédures.

Environ 5 à 15 % des patients victimes d'un AVC sont des candidats à une thrombectomie endovasculaire. Mais ceux qui le reçoivent ont tendance à être parmi les cas les plus graves, et donc, dit Michael D. Hill, "il y a une différence visible dans la façon dont les patients victimes d'AVC traversent l'hôpital maintenant, parce que nous sommes en mesure de les renvoyer chez eux. " Dans une tournure étrange, certains patients qui auraient pu jadis être sous assistance respiratoire ou s'être attardés dans un lit d'hôpital pendant des semaines, sortent maintenant par leurs propres moyens en trois ou quatre jours - tandis que d'autres qui ont subi des AVC plus petits ou plus modérés peuvent parfois reste plus longtemps.

Un dimanche après-midi à Foothills, Hill a pu libérer une femme dans la cinquantaine qui a subi son EVT jeudi soir. Une grande partie de son cerveau avait été menacée par le caillot - mais la thrombectomie a presque tout sauvé. "Regarde-toi," dit-il alors qu'elle marchait sans aide dans le couloir de la salle d'AVC. "Tu es assez bon." Son accident vasculaire cérébral a été causé par une maladie cardiaque appelée fibrillation auriculaire. une ordonnance pour des anticoagulants empêcherait, espéraient-ils, la réapparition de caillots. "C'est une bonne chose que vous l'ayez amenée ici rapidement", a déclaré Hill à la fille de la femme. "Elle a bien travaillé. Nous vous reverrons à la clinique pour un suivi."

Ailleurs dans le service, la variété et la cruauté des effets de l'AVC étaient exposées. Une femme plus âgée, à qui on a demandé son âge, n'a pu dire qu'avec ironie : "Trop vieille". Son sens de l'humour était intact, mais ses propres détails biographiques lui échappaient désormais. Un autre patient, un homme âgé, ne trouvait plus le langage pour exprimer sa connaissance du monde. Lorsque Hill lui a montré un paquet de beurre et lui a demandé s'il savait ce que c'était, le patient a répondu "oui", avec confiance. Mais ensuite il s'arrêta, luttant, incapable de trouver les mots. Un homme dans la quarantaine était dynamique, désireux de marcher seul, déterminé à rentrer chez lui et à commencer une thérapie physique. Mais il ne pouvait pas encore avaler régulièrement et il restait sur un régime liquide. Il devait donc rester.

Comme les patients victimes de crises cardiaques ou de traumatismes majeurs, les patients suspectés d'AVC aigu contournent la procédure habituelle de triage aux urgences. Au lieu de cela, ils sont amenés directement dans une salle de traumatologie derrière la salle d'urgence principale, et ce qui suit est une sorte de chorégraphie frénétique. J'ai été témoin de toute la danse un vendredi soir, lorsque, après la sortie de la page - STAT STROKE. ETA 5 MIN - l'équipe d'AVC s'est réunie derrière les urgences pour attendre la patiente, une femme au début de la quarantaine.

Après un bref arrêt dans la salle de traumatologie pour un examen neurologique, elle a été conduite dans le couloir, directement à l'imagerie diagnostique, où deux ambulanciers paramédicaux l'ont soigneusement hissée hors de la civière et sur le lit d'un tomodensitomètre. La machine bourdonnait et le Dr Steven Peters, le neurologue de garde pour la nuit, regarda par-dessus l'épaule d'un résident les images en noir et blanc remplissant l'écran d'un ordinateur de bureau.

Malheureusement, ce patient n'avait pas été découvert tout de suite ; son accident vasculaire cérébral durait depuis plusieurs heures. Il était trop tard pour envisager le tPA, mais l'EVT valait quand même la peine d'être essayée : "On dirait qu'elle a beaucoup de cortex que nous pouvons sauver", a déclaré Peters, fixant toujours l'écran. Les neurointerventionnistes ont été avertis. Mayank Goyal était de garde ce soir-là, avec un collègue en neuroradiologie.

Après que la patiente ait été extraite de la machine, Peters lui a parlé; elle était maladroite mais consciente. "Tous les scanners que nous venons de faire, nous avons découvert que vous faisiez un accident vasculaire cérébral", a-t-il déclaré. "Il y a encore un gros caillot dans votre cerveau." Il lui a brièvement décrit la procédure EVT, lui demandant sa bénédiction et lui offrant son conseil : "C'est notre meilleure chance d'éliminer le caillot." Elle a consenti.

Juste au bout du couloir de l'imagerie, la salle d'angio était un flou de mouvements rapides et routiniers : des membres du personnel drapant un drap sur la patiente pour laisser son aine exposée ; le personnel essentiel portant des gilets de plomb pour se protéger contre les rayons X ; tous les autres se retirant dans une salle de contrôle vitrée pour observer. À 19 h 07, presque exactement une heure après que l'équipe ait été appelée, Goyal cherchait son cerveau.

Un EVT commence par une aiguille, perforant des couches de peau pour accéder à l'artère. L'aiguille est suivie d'un fil spécialement fabriqué, suffisamment flexible pour se déplacer à travers les tissus mous sans les endommager, mais suffisamment ferme pour être poussé et guidé à partir d'une extrémité. Une fois le fil en place, l'interventionniste fait glisser une gaine creuse pliable sur le dessus de celui-ci, pour maintenir le trou de ponction ouvert et fournir un accès stable dans le vaisseau sanguin. Ensuite, le fil sort et un cathéter est introduit à travers la gaine et guidé à travers les artères plus grosses dans un vaisseau sanguin dans le cou. Un microcathéter et un microfil encore plus petits voyagent à l'intérieur du plus grand, imbriqué comme des poupées russes, plus haut dans les artères plus étroites du cerveau. Une fois qu'ils ont avancé juste au-delà du site de l'AVC, le microfil est retiré et remplacé par le récupérateur de stent, qui émerge du microcathéter et se dilate, comme un journal roulé qui s'ouvre, poussant le caillot sur les côtés du vaisseau, re -établir le flux sanguin et, si tout se passe comme prévu, capturer le caillot dans son maillage pour une élimination complète. Dans l'essai ESCAPE, le flux sanguin a été rétabli chez 72,4 % des receveurs de TEV.

Goyal et son compagnon se tenaient sur le côté droit du patient, alimentant doucement les cathéters entre leurs doigts, utilisant par intermittence des pédales pour allumer l'appareil à rayons X au-dessus d'eux et vérifier jusqu'où ils étaient allés. Elle gémit pendant qu'ils travaillaient. Dans la salle de contrôle, le reste de l'équipe a attendu et regardé les images scintiller sur un grand écran. "Voilà", a dit quelqu'un en pointant une toile sombre sur l'écran. Tout le monde a expiré. Le sang coulait à nouveau dans la partie touchée du cerveau du patient.

À 20 heures, elle s'affairait à l'étage jusqu'à un lit dans le service des accidents vasculaires cérébraux. Son rétablissement ne serait pas aussi complet que celui de Kris Walterson, ou que celui de la femme atteinte de fibrillation auriculaire – ils ne l'avaient pas atteinte à temps. Mais c'était quand même bien mieux que pas de traitement du tout.

Alors que le groupe se dispersait, Steven Peters, le neurologue, baissa les yeux sur le caillot, extrait du stent et reposant sur un morceau de gaze ensanglantée. Il était mince, d'un rouge profond et d'environ un demi-pouce de long, de la taille d'un bout de fil.

Il y a un nombre qui flotte dans la médecine : il faut en moyenne 17 ans pour qu'un nouveau traitement ou une nouvelle technique, ou une autre forme de percée dans la recherche, se transforme en pratique clinique généralisée. Mais le calendrier réel varie considérablement d'un cas à l'autre. « Ce que tout le monde essaie de faire, c'est d'accélérer ce processus », déclare la Dre Sharon Straus, directrice du programme d'application des connaissances à l'hôpital St. Michael's de Toronto. (« L'application des connaissances » est l'un des nombreux termes désignant un jeune domaine multidisciplinaire qui vise à mieux comprendre et à améliorer le pipeline de la recherche médicale à la pratique.) « Certaines choses décollent plus rapidement. »

Après la publication d'ESCAPE et des autres études, l'American Heart Association a rapidement formé un comité ad hoc pour examiner la recherche et publier un ensemble de directives actualisées sur le nouveau traitement. Le Dr William Powers, un neurologue chevronné de Duke, en était le président et il se souvient que le travail s'est déroulé à une vitesse inhabituelle. "Nous pensions tous que c'était si clair et si important", dit-il. Le groupe a émis sa recommandation la plus forte, approuvant l'utilisation de l'EVT dans un sous-ensemble désigné de patients victimes d'AVC. "Ce degré de corroboration indépendante", déclare Powers à propos de la recherche sur l'AVC qu'ils ont évaluée, "je n'ai jamais rien vu de tel, jamais."

Pourtant, même si elle a été accueillie avec enthousiasme, la mise en œuvre de l'EVT à grande échelle est un énorme défi. Un rapport récent de la Britain's Stroke Association a révélé que les résidents de Londres souffrant d'AVC ischémiques éligibles étaient jusqu'à huit fois plus susceptibles de recevoir un TEV que leurs pairs ailleurs dans le pays, et ces disparités se reflètent aux États-Unis. "C'est l'un des défis", déclare Eric Smith, neurologue et rédacteur en chef adjoint de la revue Stroke. "On peut dire que nous avons une couverture excessive dans certaines zones urbaines densément peuplées, où il pourrait y avoir un hôpital d'un côté de la rue avec un centre EVT, et un autre hôpital de l'autre côté de la rue, mais parce qu'ils sont affiliés à différents universités, ou appartenant à différents HMO, ou ce genre de choses, ils veulent chacun avoir leur propre centre." L'accès rural, quant à lui, est beaucoup plus inégal.

Aux États-Unis, dit Smith, "il n'y a personne qui puisse planifier et dire, vous n'êtes pas autorisé à construire un centre EVT, et vous êtes obligé de construire un centre EVT. Ce n'est pas ainsi que le système fonctionne."

D'autres parties du monde sont confrontées à une liste différente de défis. Dans une enquête récente portant sur 59 pays, l'Australie s'est avérée avoir le taux global d'accès au TEV le plus élevé, avec 46% des patients qui en ont besoin en recevant un. C'est bien au-dessus du taux médian d'accès pour les pays à revenu élevé, qui était de 23 %, alors que pour les pays à revenu faible et intermédiaire, le taux n'était que de 0,48 %. À l'échelle mondiale, en 2019, seuls 2,79% des patients potentiels du TEV recevaient la procédure.

"La disparité dans l'accès à la thrombectomie est tellement énorme", déclare le Dr Dileep Yavagal, neurologue à l'Université de Miami. En 2016, Yavagal, qui est originaire d'Inde, a été amené à lancer une campagne à la Society of Vascular and Interventional Neurology pour promouvoir l'accès mondial à l'EVT. Il savait combien de temps il fallait pour que les progrès des soins cardiaques, comme l'angioplastie et le stenting, se répandent dans le monde, et il ne voulait pas voir cette tendance se répéter. "Je suis allé à l'école de médecine en Inde", dit-il, "et j'ai vu beaucoup d'accidents vasculaires cérébraux avant de venir aux États-Unis en 1997 pour faire de la neurologie. Je me suis rendu compte que cela n'allait pas vraiment atteindre ma patrie pas pour un ou deux ou trois ans, mais pendant des décennies."

Le groupe qu'il a fondé pour essayer de changer cela, Mission Thrombectomy 2020+, a créé l'enquête. Les résultats donnaient à réfléchir. "L'accès le plus faible aux soins de thrombectomie, à l'exclusion des pays qui n'ont pas de thrombectomie, dans cette enquête, se trouve au Bangladesh", dit-il, "et le taux d'accès n'est que de 0,1 %". Cela signifie qu'un patient australien qui a besoin d'un TEV a 460 fois plus de chances d'en obtenir un qu'un patient bangladais victime d'un AVC comparable.

Il identifie deux principaux défis à une mise en œuvre généralisée. L'un est la rapidité et la coordination requises, à tous les niveaux du système médical d'urgence d'un pays donné, pour maximiser les avantages de l'EVT. "Nous n'avons jamais prévu cela", dit-il. "Donc, fondamentalement, nous devons trouver, avec l'infrastructure hospitalière existante, comment optimiser ces transferts de patients. Et cela représente un fardeau majeur pour chaque communauté et chaque pays." De nombreuses juridictions ne sont pas en mesure d'entreprendre une campagne comme l'ERA de l'Alberta, destinée à atténuer systématiquement toutes les ondulations d'un nouveau protocole complexe.

Le deuxième défi est la main-d'œuvre mondiale. Le groupe de Yavagal estime que dans le monde, il n'y a que suffisamment de neurointerventionnistes qualifiés pour répondre à environ 15% de la demande potentielle d'EVT.

Le groupe se concentre sur une approche descendante, ciblant les décideurs politiques, principalement dans les pays à revenu faible et intermédiaire, avec des informations sur les avantages de l'EVT. Ils ont maintenant des comités régionaux qui défendent la procédure dans 94 pays, et un livre blanc de 2020 qu'ils ont produit a attiré l'attention de plusieurs ministres nationaux de la santé. Le document met l'accent sur les économies à plus long terme offertes par l'investissement initial dans EVT. Au Canada, par exemple, les AVC ischémiques aigus coûtent au système de santé publique 2,8 milliards de dollars par an, une grande partie de cet argent allant aux soins de longue durée pour les types de déficits graves que la TEV peut prévenir.

Le gouvernement indien, note Yavagal, a récemment décidé de payer d'abord dans l'espoir d'économiser plus tard. Il a plus que doublé son taux de remboursement pour chaque thrombectomie pratiquée dans les hôpitaux du pays, à 7 500 $, un coup de pouce important pour les perspectives de la procédure là-bas. L'effort du groupe a également reçu un coup de pouce récent de l'Organisation mondiale de la santé, qui a identifié la thrombectomie comme une "intervention clinique prioritaire" et les instruments utilisés pour extraire les caillots comme des "dispositifs médicaux prioritaires", ce qui signifie que l'OMS fournira désormais des conseils et soutien aux organisations nationales de santé qui cherchent à mettre en œuvre l'EVT.

"Une fois que les bonnes parties prenantes voient le besoin et la rentabilité, les éléments sont là", déclare Yavagal. Certains pays sont à la traîne en matière d'infrastructure physique, comme la salle d'angiographie requise, ou en personnel. "Mais beaucoup de pays ont les éléments - le système n'est tout simplement pas organisé."

Le groupe de Yavagal estime que 1,7 million de personnes subissent chaque année un AVC ischémique causé par une occlusion des gros vaisseaux - le type d'AVC ciblé le plus efficacement par l'EVT. Mais jusqu'à présent, seulement environ 240 000 thrombectomies sont pratiquées dans le monde chaque année. Dans cet écart béant, Yavagal voit le potentiel de gains rapides : si vous ne faites que 20 thrombectomies par an, il est possible de doubler ce nombre à 40 sur quelques années. Le doubler à nouveau dans deux ans l'est probablement aussi. Et ainsi de suite.

Dans un monde où l'accès au TEV était universel, il pourrait sauver plus de 100 000 vies chaque année. Mais en plus des décès, les autorités de santé publique suivent également ce que l'on appelle les années de vie ajustées sur l'incapacité, ou DALY. Un DALY est une unité de mesure : une année de vie en bonne santé perdue à cause d'une maladie donnée. En 2022, la World Stroke Organization a attribué 63 millions de DALY par an à l'AVC ischémique.

C'est une bouchée de jargon médical, mais chaque DALY représente aussi quelque chose de réel. C'est une patiente qui peut encore mâcher et avaler ses aliments préférés ; un autre qui se souvient encore des noms de ses petits-enfants, ou de sa femme, ou du sien. C'est un patient qui peut encore attacher ses propres mouches et aller pêcher à la mouche sur une rivière paresseuse en été, ou qui peut continuer à chanter dans une chorale communautaire. Ce sont les chèques de paie et les versements hypothécaires, les cartes d'anniversaire et les appels téléphoniques, les blagues et les poignées de main secrètes : toutes les petites choses qui composent une vie.

Eva Hollande est un écrivain indépendant basé dans le Territoire du Yukon, au Canada. Elle est correspondante pour le magazine Outside et auteur de "Nerve: Adventures in the Science of Fear". Natalia Neuhaus est un photographe à Brooklyn, originaire du Pérou. En 2022, elle était l'une des trois femmes à avoir reçu le mentorat de l'agence Leica-VII.

Une version antérieure de cet article décrivait de manière imprécise l'origine des techniques et procédures neuroradiologiques utilisées dans le traitement. La cardiologie a adapté les techniques et procédures développées par les radiologues interventionnels ; ils ne sont pas issus de la cardiologie.

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